Formulario para pacientes nuevos

El paciente o su representante legal acepta los siguientes términos para los encuentros con Brain Solutions PLLC (BS):

1. Tratamiento: El paciente consiente el tratamiento y los servicios proporcionados por Brain Solutions, que pueden incluir, entre otros: psicoterapia, servicios psiquiátricos, evaluación de pacientes antes de prescribir medicamentos, resurtido de recetas existentes, monitoreo regular del uso de medicamentos, atención de salud conductual y cualquier prueba de laboratorio periódica necesaria.
2. Divulgación de Información: El paciente reconoce y acepta que cualquier información de salud y/o financiera (incluida la información relacionada con el abuso de alcohol o drogas, el VIH o cualquier otra enfermedad transmisible) puede ser divulgada a los siguientes:
   1. Proveedores de atención médica o sus agentes que están proporcionando o han proporcionado atención médica al paciente; cualquier individuo o entidad responsable del pago de los cargos de BS; a proveedores u organizaciones de atención médica.
   2. Todos los miembros del personal de BS, contratistas, asociados comerciales, ubicaciones de servicio, instalaciones y servicios y el personal asociado, y contratistas.
   3. Individuos y entidades según lo especificado por la ley, los estándares éticos y los requisitos de facturación del seguro.
   4. Los pacientes cubiertos por los beneficios del Sistema Medicaid de Arizona renuncian al derecho a la divulgación confidencial con su Médico de Atención Primaria.
3. Contrabando: No se pueden introducir drogas, alcohol, armas y otros artículos especificados como contrabando por BS en las instalaciones de BS. Cualquier sustancia ilegal será confiscada y entregada a las autoridades policiales.
4. Expulsión de los Servicios del Proveedor o de BS: El paciente puede ser expulsado de la atención del proveedor o de BS por: 1. Excesivas ausencias/llegadas tarde, 2. Comportamiento inapropiado o disruptivo, 3. Incumplimiento de las recomendaciones de tratamiento, 4. Deshonestidad con la medicación, 5. Incumplimiento de las obligaciones financieras, 6. Proporcionar información falsa o inadecuada, 7. No autorizar la divulgación de registros a BS o, 8. Ser un paciente difícil.
5. Programa de Enseñanza: BS participa en programas de capacitación para terapeutas y personal de atención médica. Algunos servicios al paciente pueden ser proporcionados por personas en capacitación, bajo la supervisión e instrucción de terapeutas u otros proveedores y/o contratistas de BS. Estas personas en capacitación también pueden observar la atención brindada al paciente por terapeutas y proveedores y/o contratistas de BS. Se notificará al paciente si el tratamiento es proporcionado por un proveedor sin licencia que es supervisado directamente por un proveedor con licencia. Con el consentimiento, cualquier observación (por ejemplo, grabada en video o audio) por un supervisor de proveedor se utilizará estrictamente con fines educativos. Cualquier pregunta sobre la supervisión se dirigirá al Director Clínico, Jonathan C. Mackey, LCSW.