Formulario para pacientes nuevos

Acuso recibo del Aviso de Servicios de Telesalud. Soy el paciente o el representante legal del paciente y estoy autorizado a actuar en su nombre para firmar este acuerdo. Esto incluye mis preferencias de comunicación por correo electrónico y teléfono.

Este aviso describe cómo la información médica sobre usted puede ser utilizada y ser divulgada, así como cómo usted puede conseguir el acceso a esta información, revisa por favor cuidadosamente. Fecha de entrada en vigor 25 de septiembre de 2017

Introducción

Su historial médico contiene información personal sobre usted y su salud. Esta información sobre usted que puede identificarle y que está relacionada con su salud o estado físico o mental pasado, presente o futuro y con los servicios sanitarios relacionados se denomina Información Sanitaria Protegida ("PHI", por sus siglas en inglés). Este Aviso de Prácticas de Privacidad describe cómo podemos utilizar y divulgar su PHI de acuerdo con la ley aplicable, incluyendo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico ("HIPAA"), las regulaciones promulgadas bajo HIPAA incluyendo las Reglas de Privacidad y Seguridad de HIPAA. También describe sus derechos en relación con la forma en que puede acceder a su PHI y controlarla. La ley nos exige que mantengamos la privacidad de la PHI y que le notifiquemos nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la PHI. Estamos obligados a cumplir los términos de este Aviso de prácticas de privacidad.

¿Cómo utilizaremos y divulgaremos su información?

Tratamiento: Su PHI puede ser utilizada y divulgada por quienes participan en su atención con el fin de proporcionar, coordinar o gestionar su tratamiento sanitario y los servicios relacionados. Esto incluye la consulta con supervisores clínicos u otros miembros del equipo de tratamiento. Podemos divulgar la PHI a cualquier otro consultor con autorización.

Pago: Podremos utilizar y divulgar la PHI para poder recibir el pago de los servicios de tratamiento que se le hayan prestado, como por ejemplo: realizar una determinación de la elegibilidad o cobertura de las prestaciones del seguro, tramitar las reclamaciones con su compañía de seguros, revisar los servicios prestados para determinar la necesidad médica o llevar a cabo actividades de revisión de la utilización. Si fuera necesario utilizar procesos de cobro debido a la falta de pago de los servicios, sólo divulgaremos la cantidad mínima de PHI necesaria para los fines del cobro.

Operaciones de atención sanitaria: Podemos utilizar o divulgar su PHI para apoyar nuestras actividades empresariales, incluidas, entre otras, las actividades de evaluación de la calidad, las actividades de revisión de los empleados, la concesión de licencias y la realización u organización de otras actividades empresariales. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con terceros que realicen diversas actividades empresariales (por ejemplo, servicios de facturación o mecanografía) siempre que tengamos un contrato por escrito con la empresa que le exija salvaguardar la privacidad de su PHL Para fines de formación o enseñanza, la PHI sólo se divulgará con su autorización.

Requerido por la Ley: Según la ley: debemos revelarle su PHI si usted lo solicita, hacer revelaciones al Departamento de Salud y Servicios Humanos con el propósito de investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Regla de Privacidad, y revelar su PHI a una agencia estatal o local autorizada para recibir informes de abuso o negligencia de un niño o adulto vulnerable. Las leyes federales, estatales o locales no exigen el consentimiento del paciente para divulgar la información que debe notificarse.

Procedimientos judiciales: Podemos divulgar su PHI en virtud de una citación judicial (con su consentimiento por escrito), orden judicial, orden administrativa o proceso similar.

Pacientes fallecidos: Podemos divulgar la PHI relativa a pacientes fallecidos según lo dispuesto por las leyes estatales y federales, o a un familiar o amigo que haya participado en su atención o en el pago de la misma antes de su fallecimiento, previo consentimiento. La divulgación de información relativa a pacientes fallecidos puede limitarse a un albacea o administrador de la herencia de una persona fallecida o a la persona identificada como pariente más próximo. La HIPAA no protege la PHI de personas fallecidas hace más de cincuenta (50) años.

Emergencias médicas: Podremos utilizar o divulgar su PHI en una situación de emergencia médica al personal médico únicamente con el fin de evitar daños graves. Nuestro personal intentará proporcionarle una copia de este aviso lo antes posible tras la resolución de la emergencia.

Participación de la familia en los cuidados: Podemos revelar información a familiares cercanos o amigos directamente implicados en su tratamiento basándonos en su consentimiento escrito, verbal o según sea necesario para evitar daños graves.

Supervisión sanitaria: Si es necesario, podemos divulgar la PHI a una agencia de supervisión sanitaria para actividades autorizadas por la ley, como auditorías, investigaciones e inspecciones. Entre las agencias de supervisión que solicitan esta información se incluyen las agencias gubernamentales y las organizaciones que proporcionan asistencia financiera al programa (como los terceros pagadores basados en su consentimiento previo) y las organizaciones de revisión por pares que realizan controles de utilización y calidad.

Forenses, examinadores médicos: Brain Solutions puede revelar información médica relativa a pacientes fallecidos a médicos forenses o examinadores médicos para ayudarles en el desempeño de sus funciones

Cumplimiento de la ley: Podremos divulgar la PHI a un funcionario encargado de hacer cumplir la ley según lo exija la ley, en cumplimiento de una citación (con su consentimiento por escrito), orden judicial, orden administrativa o documento similar, con el fin de identificar a un sospechoso, testigo material o persona desaparecida, en relación con la víctima de un delito, en relación con una persona fallecida, en relación con la denuncia de un delito en una emergencia o en relación con un delito en las instalaciones.

Funciones gubernamentales especializadas: Podemos revisar las solicitudes de las autoridades del mando militar de EE.UU. y divulgar su PHI basándonos en su consentimiento por escrito si usted ha servido como miembro de las fuerzas armadas. Las autoridades incluyen el departamento de Asuntos de Veteranos, funcionarios autorizados por razones de seguridad nacional e inteligencia, el Departamento de Estado para determinaciones de idoneidad médica, leyes de divulgación obligatoria y la necesidad de prevenir daños graves.

Información con protección adicional: Ciertos tipos de Información médica pueden tener protección adicional bajo la ley estatal o federal. Por ejemplo, la información médica sobre el tratamiento del abuso del alcohol, las notas de psicoterapia, las pruebas genéticas o las evaluaciones de salud mental ordenadas por un tribunal.

Intercambio de información sanitaria (HIE): Somos un proveedor participante en un intercambio de información sanitaria (HIE) no gubernamental y sin ánimo de lucro llamado Health Current Los proveedores de atención sanitaria y los planes de salud coordinan mejor su atención compartiendo de forma segura su información sanitaria. Usted tiene ciertos derechos en relación con el HIE en virtud de las leyes estatales y federales. La información se comparte para el tratamiento, la coordinación de la atención, la gestión de la atención o de los casos, y la transición de la planificación de la atención y los servicios de salud de la población. Las leyes federales y estatales, como la HIPAA, protegen la confidencialidad de su información sanitaria. Usted tiene el derecho bajo el artículo 27, sección 2 de la Constitución de Arizona y los Estatutos Revisados de Arizona título 36, Sección 3802 de evitar que su información de salud sea compartida electrónicamente a través de Health Current: 1. Usted puede "optar por no tener su información disponible para ser compartida a través de Health Current.

Otros usos y divulgaciones: Otros usos y divulgaciones no descritos en este Aviso se harán sólo con su autorización por escrito, como la venta de información médica. Puede revocar dicha autorización enviándonos una solicitud por escrito.

¿Cuáles son sus derechos?

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la PHI que mantenemos sobre usted. Para ejercer cualquiera de estos derechos, presente su solicitud por escrito a nuestro responsable de privacidad, Jonathan C. Mackey en Brain Solutions PLLC, 1835 W Chandler Blvd, Suite 100, Chandler, AZ 85224.

Derecho de acceso a inspeccionar y copiar: Tiene derecho, que puede restringirse sólo en circunstancias excepcionales, a inspeccionar y copiar la PHI que se mantiene en un conjunto de registros designado". Un conjunto de registros designado contiene registros de salud mental/médicos y de facturación y cualquier otro registro que se utilice para tomar decisiones sobre su atención. Su derecho a inspeccionar y copiar la PHI sólo se restringirá en aquellas situaciones en las que existan pruebas convincentes de que el acceso podría causarle un daño grave o si la información está contenida en notas de psicoterapia mantenidas por separado. Podemos cobrar una tarifa razonable por las copias. Si sus registros se mantienen electrónicamente, también puede solicitar una copia electrónica de su PHI. También puede solicitar que se proporcione una copia de su PHI a otra persona.

Derecho de modificación: Si cree que la PHI que tenemos sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede pedirnos que modifiquemos la información aunque no estamos obligados a aceptar la modificación. Si denegamos su solicitud de modificación, tiene derecho a presentarnos una declaración de desacuerdo. Podemos preparar una refutación a su declaración y le proporcionaremos una copia. Póngase en contacto con el responsable de privacidad si tiene alguna pregunta.

Derecho a solicitar restricciones: Tiene derecho a solicitar la restricción o limitación del uso o divulgación de su PHI para tratamientos, pagos u operaciones de atención sanitaria. No estamos obligados a acceder a su solicitud a menos que la solicitud sea para restringir la divulgación de la PHI a un plan de salud con el fin de llevar a cabo el pago o las operaciones de atención médica, y la PHI se refiera a un artículo o servicio de atención médica que usted pagó de su bolsillo. En ese caso, estamos obligados a atender su solicitud de restricción.

Derecho a solicitar una comunicación confidencial: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre cuestiones de salud de una forma que considere más confidencial. Atenderemos las solicitudes razonables. Podemos solicitar información sobre cómo se gestionará el pago o la especificación de una dirección alternativa u otro método de contacto como condición para atender su solicitud.

Notificación de violación: Si se produce una violación de la PHI no protegida que le concierne, es posible que estemos obligados a notificarle dicha violación, incluyendo lo sucedido y lo que puede hacer para protegerse.
Derecho a una copia de este aviso: Tiene derecho a una copia de este aviso. Puede obtener una copia del aviso en nuestra página web www.brainsolutionscenter.com u obtener una copia en papel en la oficina.

Cambios en este aviso

Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Cualquier nuevo Aviso de Prácticas de Privacidad será efectivo para toda la PHI que mantengamos en ese momento. Le proporcionaremos una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad revisada publicando una copia en nuestro sitio web, o proporcionándole una copia a petición.

¿Tiene alguna preocupación, queja o pregunta?

Si cree que hemos violado sus derechos de privacidad, tiene derecho a presentar una queja por escrito a nuestro responsable de privacidad, Jonathan C. Mackey en Brain Solutions PLLC, 1835 W Chandler Blvd, Suite 100, Chandler, AZ 85224 llamando al (480) 779-9050 o a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos en 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201 o llamando al (202) 619-0257. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

Bienvenido a Brain Solutions. Este documento contiene información importante sobre nuestros servicios profesionales y nuestras políticas empresariales. También contiene información resumida sobre la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), una ley federal que proporciona protecciones de privacidad y derechos del paciente sobre el uso y la divulgación de su Información Médica Protegida (PHI) con fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.


Relación paciente/proveedor


El tratamiento de salud mental implica una relación entre personas que funciona gracias a los derechos y responsabilidades claramente definidos que tiene cada uno. Existen limitaciones legales a esos derechos que debe conocer. Usted y su proveedor de Brain Solutions establecerán una relación profesional que existirá exclusivamente para proporcionarle tratamiento terapéutico.

Reposiciones de recetas

Todos los proveedores están obligados a evaluar a un paciente antes de recetarle cualquier medicamento nuevo o de renovar las recetas existentes; teniendo en cuenta el historial médico del paciente, otros medicamentos y alergias. La oficina repondrá las recetas durante sus citas programadas. Puede ponerse en contacto con su farmacia con respecto a la reposición de recetas. No se autorizarán recetas fuera de horario ni los fines de semana. Todos los proveedores se reservan el derecho de rechazar una solicitud de reposición de receta cuando sea necesaria una cita para la evaluación y gestión de la medicación. Planifique con al menos 10 días hábiles de antelación su solicitud de reabastecimiento. Si la medicación es una sustancia controlada, la ley exige una receta escrita. Deberá concertar una cita de seguimiento para la reposición de la medicación.

Citas

Las citas tendrán ordinariamente una duración de 50 minutos para la psicoterapia y de 15 minutos para la evaluación y gestión psiquiátricas, aunque algunas sesiones pueden ser de más o menos tiempo según las necesidades. La hora programada para su cita se le asigna a usted y sólo a usted. Usted es responsable de llegar 15 minutos antes de la hora de su cita. Si llega con menos de 15 minutos de retraso, queda a discreción del proveedor si debe ser atendido.

Política de citas de cancelación/no presentación

Si necesita cancelar o reprogramar una cita, le rogamos que nos avise con al menos 24 horas de antelación. Si no acude a una cita programada sin ponerse en contacto con nosotros para cancelarla, o la cancela con menos de 24 horas de antelación, nuestra política es cobrarle una cuota de 100 dólares pagadera a Brain Solutions (a menos que tanto usted como su proveedor estén de acuerdo en que no pudo asistir por causas ajenas a su voluntad). Es importante tener en cuenta que las compañías de seguros no reembolsan las sesiones canceladas; por lo tanto, usted será responsable del importe total de la cuota, tal y como se ha descrito anteriormente. Brain Solutions se reserva el derecho de suspender los servicios hasta que se abone la cuota. La inasistencia excesiva a las citas y los retrasos frecuentes son motivo de baja en nuestros servicios. Esto incluye las cancelaciones sin el preaviso requerido de 24 horas. Esta política de cancelación es estándar en la mayoría de los consultorios médicos y de salud conductual y se aplicará estrictamente.

*Los pacientes cubiertos por las prestaciones sanitarias TXIX/TXXI están exentos del pago de la tasa.

Registros profesionales

Las leyes y normas de nuestra profesión exigen que mantengamos registros de los tratamientos. Sus registros se mantienen en un sistema en línea seguro que cumple o supera la norma de seguridad HIPAA. Aunque la psicoterapia a menudo incluye la discusión de información privada, normalmente los registros son muy breves y anotan la hora y el lugar de la visita, lo que se hizo en la sesión, el progreso de los objetivos y los diagnósticos.

Salvo en circunstancias inusuales, tiene derecho a solicitar una copia de su historial. En determinadas situaciones en las que existan pruebas convincentes de que el acceso puede causarle daños, Brain Solutions le recomienda que revise sus expedientes con un proveedor. Le recomendamos que los revise en presencia de su proveedor. Tiene derecho a solicitar que se ponga una copia de su expediente a disposición de cualquier otro proveedor de atención sanitaria mediante su solicitud por escrito de Divulgación de información. Se cobrará a los pacientes una tasa de 25,00 dólares por los expedientes.

En caso de que Brain Solutions ponga fin a la práctica, los pacientes activos serán notificados y podrán localizar a su proveedor llamando a un número que se les proporcionará por carta, llamada telefónica por correo electrónico o comunicación verbal directa. Por razones de privacidad personal, Brain Solutions sólo proporcionará acceso directo a los pacientes actuales o recientes facilitándoles los números de contacto disponibles. Brain Solutions mantendrá un número de contacto durante un periodo de tres a seis meses, dependiendo de las circunstancias en el momento del cierre de la consulta. Brain Solutions se deshará de los historiales no reclamados una vez transcurridos los plazos legales y/o legalmente especificados. En caso de que las circunstancias lo requieran, Brain Solutions transferirá el acceso y la responsabilidad de los registros a otro profesional que responderá a las solicitudes de registros de acuerdo con las directrices legales y profesionales.

Confidencialidad

Usted tiene derecho a la confidencialidad de su tratamiento, con algunas excepciones específicas que se describen aquí. Brain Solutions no divulgará ninguna información que usted haya compartido con Brain Solutions sin su permiso previo por escrito descrito en el Formulario de consentimiento para evaluación y tratamiento. Se le notificará si el tratamiento está siendo proporcionado por un proveedor sin licencia que esté supervisado directamente por un proveedor con licencia. Puede solicitar que cualquier persona de su elección asista a una sesión de terapia con usted.

Usted está protegido por la disposición de la HIPAA, que asegura la confidencialidad de toda transmisión electrónica de información sobre usted. Se hará con salvaguardas especiales para asegurar la confidencialidad y la seguridad.

Si decide comunicarse con su proveedor por correo electrónico durante su trabajo conjunto, tenga en cuenta que el correo electrónico no es completamente confidencial y que existen riesgos inherentes a la seguridad de esta información. Cualquier correo electrónico que Brain Solutions reciba de usted, así como las respuestas que le enviemos, podrán copiarse y conservarse en su historial de tratamiento.

Existe un número limitado de situaciones en las que la ley y las normas éticas obligan a Brain Solutions a revelar información sobre usted sin su autorización. Lea el Aviso de prácticas de privacidad de Brain Solutions para obtener más información.

Los proveedores consultarán ocasionalmente con otros profesionales sobre un caso, haciendo todo lo posible por mantener la confidencialidad del paciente. El consultor está legalmente obligado a mantener la confidencialidad de cualquier información. Los proveedores informarán a los pacientes de las consultas si pertenecen al proceso de tratamiento.

Información de contacto

Brain Solutions PLLC
1835 W. Chandler Blvd, Suite 100
Chandler, AZ 85224
Teléfono: (480) 779-9050
Fax: (480) 717-4025
Página web: www.brainsolutionsAZ.com

Si, por cualquier motivo, no puede ponerse en contacto con su proveedor y cree que no puede esperar a que le devuelvan la llamada y/o se siente incapaz de mantenerse a salvo, LLAME al 9-1-1 o acuda a la sala de urgencias más cercana y pregunte por el trabajador social/psicólogo/proveedor psiquiátrico de guardia. Brain Solutions no proporciona servicios de crisis. Si está experimentando una crisis y necesita ayuda con los servicios de salud conductual, además de las opciones anteriores, puede ponerse en contacto con la Línea de vida nacional para la prevención del suicidio en el 1-800-273-8255, la línea de crisis del condado de Maricopa en el 1-800-631-1314 o 602-222-9444, o en el 1-866-495-6735 si se encuentra fuera del condado de Maricopa.

Estoy de acuerdo en que a cambio de los servicios prestados a mí o al paciente (si es una persona diferente - en adelante la palabra "paciente" se aplica a ambos) por Brain Solutions PLLC u otros afiliados, pagaré la cuenta del paciente y/o haré arreglos financieros satisfactorios para Brain Solutions PLLC. El pago de los servicios se debe realizar en su totalidad en el momento en que se prestan los servicios. Si el servicio no se paga en su totalidad en el momento de la cita, la sesión está sujeta a cancelación a discreción de Brain Solutions PLLC. Los importes de los pagos varían y dependen del tipo de servicios prestados. El personal de Brain Solution le proporcionará un presupuesto en el momento del servicio. Si una cuenta se envía a un abogado para su cobro, acepto pagar los honorarios razonables del abogado y los gastos de cobro además de la cantidad debida y adeudada en la factura por los servicios médicos y de salud conductual prestados al paciente si finalmente se me considera responsable de la factura. Entiendo y acepto que una cuenta morosa estará sujeta a intereses al tipo legal.

Entiendo y acepto que mi seguro y/o el seguro del paciente, si lo hubiera, NO serán facturados por los servicios prestados al paciente. Además, entiendo y acepto que como parte de la comunicación normal de negocios con Brain Solutions PLLC, con respecto a este asunto, el personal o los representantes de Brain Solutions PLLC pueden ponerse en contacto conmigo a través de cualquiera de los siguientes métodos: carta, correo electrónico, teléfono, mensaje de texto/voz, o cualquier otra tecnología disponible utilizada por las empresas para tales comunicaciones. Queda entendido y acordado, sin embargo, que el paciente y yo podremos ser contactados utilizando un marcador automático durante los procedimientos de cobranza.

Si necesita cancelar o reprogramar una cita, le rogamos que nos avise con al menos 24 horas de antelación. Si falta a una cita programada sin ponerse en contacto con nosotros para anularla, o la anula con menos de 24 horas de antelación, nuestra política es cobrarle una cuota de 100 dólares pagadera a Brain Solutions (a menos que tanto usted como su proveedor estén de acuerdo en que no pudo asistir por circunstancias ajenas a su voluntad). Es importante tener en cuenta que las compañías de seguros no reembolsan las sesiones canceladas; por lo tanto, usted será responsable del importe total de la cuota, tal y como se ha descrito anteriormente. Brain Solutions se reserva el derecho de suspender los servicios hasta que se abone la cuota. La inasistencia excesiva a las citas y los retrasos frecuentes son motivo de baja en nuestros servicios. Esto incluye las cancelaciones sin el preaviso requerido de 24 horas. Esta política de cancelación es estándar en la mayoría de los consultorios médicos y de salud conductual y se aplicará estrictamente.

En el caso de que el paciente tenga un pago en una cuenta activa, ya sea a través de efectivo, cheque, tarjeta de crédito u otro medio, y queden fondos adicionales disponibles después de que esa cuenta sea satisfecha (por ejemplo, un sobrepago), Brain Solutions PLLC está autorizado a aplicar el sobrepago a cualquier otra cuenta adeudada por el paciente que permanezca impaga. Brain Solutions se reserva el derecho de cobrar una tarifa nominal de procesamiento por todas las transacciones con tarjeta de crédito.

He leído, comprendo y estoy de acuerdo en adherirme al Acuerdo de Pago Privado de Brain Solutions PLLC como se indica arriba.

Estoy de acuerdo en que a cambio de los servicios prestados a mí o al paciente (si es una persona diferente - en adelante la palabra 'paciente se aplica a ambos) por Brain Solutions PLLC u otros afiliados, pagaré la cuenta del paciente y/o haré arreglos financieros satisfactorios para Brain Solutions PLLC. A menos que la cuenta del paciente sea pagada por el seguro aplicable, programas gubernamentales u otras fuentes, acepto pagar los cargos usuales y acostumbrados de Brain Solutions PLLC. Si una cuenta es enviada a un abogado para su cobranza, acepto pagar los honorarios razonables del abogado y los gastos de cobranza, además del monto adeudado en la factura por los servicios médicos y de salud conductual prestados al paciente, si en última instancia se determina que soy responsable de la factura. Entiendo y acepto que una cuenta morosa estará sujeta a intereses al tipo legal.

Entiendo y acepto que mi seguro y/o el seguro del paciente, si lo hubiera, serán facturados por los servicios prestados al paciente. El pago de la aseguradora será solicitado por Brain Solutions PLLC antes de que se me requiera hacer el pago (con la excepción de algún porcentaje de coaseguro o copago, que debo pagar) Entiendo y acepto que soy responsable de conocer mi cobertura y ser transparente con cualquier cambio de cobertura. Además entiendo y acepto que como parte de la comunicación normal de negocios con Brain Solutions PLLC, con respecto a este asunto, el personal o representantes de Brain Solutions PLLC pueden contactarme a través de cualquiera de los siguientes métodos: carta, correo electrónico, teléfono, mensaje de texto/voz, o cualquier otra tecnología disponible utilizada por los negocios para dichas comunicaciones.

Si el paciente tiene derecho a cualquier beneficio, bajo cualquier póliza de salud, seguro de responsabilidad civil, o de cualquier otra parte responsable ante el paciente, estos beneficios son por la presente asignados a Brain Solutions PLLC y/o a los proveedores que prestan los servicios para su aplicación hacia la factura del paciente. Autorizo la divulgación de cualquier información médica y/o de cuenta necesaria para procesar las reclamaciones/pago directo de beneficios de mi compañía de seguros y cobrar el pago por los servicios prestados, incluyendo cualquier cargo por servicio aplicable y costos de cobranza aplicables. Queda entendido y acordado, sin embargo, que el paciente y yo podemos ser contactados utilizando un marcador automático durante los procedimientos de cobranza.

Si necesita cancelar o reprogramar una cita, le rogamos que nos avise con al menos 24 horas de antelación. Si falta a una cita programada sin ponerse en contacto con nosotros para anularla, o la anula con menos de 24 horas de antelación, nuestra política es cobrarle una cuota de 100 dólares pagadera a Brain Solutions (a menos que tanto usted como su proveedor estén de acuerdo en que no pudo asistir por circunstancias ajenas a su voluntad). Es importante tener en cuenta que las compañías de seguros no reembolsan las sesiones canceladas; por lo tanto, usted será responsable del importe total de la cuota, tal y como se ha descrito anteriormente. Brain Solutions se reserva el derecho de suspender los servicios hasta que se abone la cuota. La inasistencia excesiva a las citas y los retrasos frecuentes son motivo de baja en nuestros servicios. Esto incluye las cancelaciones sin el preaviso requerido de 24 horas. Esta política de cancelación es estándar en la mayoría de los consultorios médicos y de salud conductual y se aplicará estrictamente.

*Los pacientes cubiertos por las prestaciones sanitarias TXIX/TXXI están exentos del pago de la tasa.

En el caso de que el paciente tenga un pago en una cuenta activa, ya sea a través de efectivo, cheque, tarjeta de crédito u otro medio, y queden fondos adicionales disponibles después de que esa cuenta sea satisfecha (por ejemplo, un sobrepago), Brain Solutions PLLC está autorizado a aplicar el sobrepago a cualquier otra cuenta adeudada por el paciente que permanezca impaga. Brain Solutions se reserva el derecho de cobrar una tarifa nominal de procesamiento por todas las transacciones con tarjeta de crédito.

He leído, entiendo y estoy de acuerdo en adherirme al Acuerdo Financiero de Brain Solutions PLLC como se indica arriba.